ANFRAGEN PER POST

Anmeldung für*

Wohnheim Riedacker AG Stiftung Alters. Pflegeheim

Name*

Vorname*

Strasse*

PLZ*Ort*

Telefon*

E-Mail

Zivilstand*

 

 

AHV Nummer

Konfession

Geburtsdatum*

Heimatort*

Wohngemeinde (Schriften)*

Geburtsort*

Krankenkasse*

Versicherungs-Nr.*

 

 

 

Angehörige 1

Name*

Vorname*

Strasse*

PLZ*Ort*

Telefon Privat*

Mobile Nummer

 

Angehörige 2

Name

Vorname

Strasse

PLZOrt

Telefon Privat

Mobile Nummer

 

 

Monatsrechnung geht an

Bewohner Angehörige 1 Angehörige 2

Wünschen Sie LSV

Ja Nein

 

 

Zimmer Haus Pflege

Typ 1er Zimmer Typ 2er Zimmer

Zimmer Haus Wohnen

Ferienzimmer Nord mit Dusche/WC Zimmer Nord mit Dusche/WC 2-Zimmerstudio Nord (1Person) 2-Zimmerstudio Nord (Ehepaar) Zimmer Süd mit Lavabo/WC Studio Süd mit Dusche/WC 2-Zimmerstudio Süd (1Person) 2-Zimmerstudio Süd (Ehepaar)

Art der Anmeldung*

Dringend Vorsorglich

Bemerkungen

Bitte nicht ausfüllen*

 

löschen senden